AIA Call Center 1581
ประเทศไทย

ดาวน์โหลดฟอร์ม

แบบฟอร์มบริการผู้ถือกรมธรรม์ประกันชีวิต

1. สัญญากู้เงิน
2. หนังสือรับรองสุขภาพ
3. ใบแจ้งขอเบิกค่าตรวจสุขภาพ (กรมธรรม์ปีต่ออายุ)
4. หนังสือยินยอมขอรับเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ผ่านบัญชีธนาคาร
5. หนังสือแจ้งความจำนงชำระเบี้ยฯโดยหักบัญชีเงินฝากธนาคารอัตโนมัติ (สำหรับประกันชีวิต-Life) (เฉพาะกรมธรรม์ยูนิตลิงค์ ขึ้นต้นด้วย U8 กรุณาตรวจสอบธนาคารที่เปิดให้บริการก่อนสมัครใช้บริการหักบัญชีฯ)
6. หนังสือแจ้งความจำนงชำระเบี้ยฯโดยหักบัญชีบัตรเครดิตอัตโนมัติ (สำหรับประกันชีวิต-Life)
(โปรดศึกษา ข้อกำหนดและประเภทบัตรเครดิตที่เปิดให้บริการตามคำแนะนำด้านหลังชุด (หน้า2/2) ทุกครั้งก่อนระบุข้อมูล)

7. หนังสือแจ้งความจำนงชำระเบี้ยฯ อัตโนมัติสำหรับประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล
    7.1 หนังสือแจ้งความจำนงชำระเบี้ยฯ โดยหักบัญชีเงินฝากธนาคารอัตโนมัติ (สำหรับประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล-WSM PA Plus)
    7.2 หนังสือแจ้งความจำนงชำระเบี้ยฯ โดยหักบัตรเครดิตอัตโนมัติ
8. ใบแจ้งกรมธรรม์สูญหายและขอใบแทนกรมธรรม์
9. ใบคำร้องขอเวนคืนกรมธรรม์ประกันภัย
10. ใบคำขอเปลี่ยนแปลง แบบ 1 (ข้อมูลทั่วไป ปรับปรุง มีนาคม 2557)
11. ใบคำขอเปลี่ยนแปลง แบบ 2 (ผลประโยชน์และความคุ้มครอง ปรับปรุง มีนาคม 2557)
12. ใบคำขอเปลี่ยนแปลงการชำระเบี้ยประกันภัยรายเดือน โดยหักจากบัญชีเงินเดือนของผู้บริหาร
13. แบบฟอร์มเงินปันผล / เงินคืนตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย
14. แบบฟอร์มโอนประโยชน์เด็ดขาด (นิติบุคคล)
15. แบบฟอร์มโอนประโยชน์เด็ดขาด (บุคคลธรรมดา)
16.  แบบฟอร์มการยกเลิกโอนประโยชน์เด็ดขาด
17. แบบฟอร์มคำร้องเกี่ยวกับมูลค่าบัญชีกรมธรรม์ประกันภัย
      และเปลี่ยนแปลงเบี้ยประกันภัย(แบบประกัน UL)

18. แบบฟอร์มการขอชำระค่าเบี้ยประกันภัยด้วยบัตรเครดิตเอไอเอวีซ่า (ต่อครั้ง)
19. หนังสือแจ้งความประสงค์ขอเปลี่ยนเช็ค/ เช็คหมดอายุ/เช็คสูญหาย
20. แบบฟอร์มคำร้องขอหนังสือรับรองการชำระเบี้ยสำหรับบุคคลธรรมดา
21. ใบคำขอหนังสือรับรองการชำระเบี้ยประกันภัยสำหรับการประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล
      (เฉพาะเบี้ยสุขภาพ)

22. แบบฟอร์มขอเปลี่ยนแปลงตัวแทนบริการ
23. ใบคำขอหนังสือรับรองการชำระเบี้ยประกันสุขภาพ (เฉพาะกรมธรรม์ประกันชีวิต)

แบบฟอร์มบริการผู้ถือกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุ

1. ใบคำขอต่ออายุหรือเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล
2. ใบคำขอยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล

แบบฟอร์ม ยูนิต ลิงค์


1. ใบคำขอเอาประกันชีวิต (สำหรับอายุ 16 ปีขึ้นไป) U14100
2. ใบคำขอเอาประกันชีวิต (สำหรับผู้ซึ่งมีอายุต่ำกว่า 16 ปี) U14200
3. ใบคำร้องเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัย สำหรับการประกันชีวิต แบบยูนิต ลิงค์ G13300
     (ปรับปรุง มีนาคม 2557)

4. ใบคำร้องขอดำเนินการเกี่ยวกับการประกันชีวิต แบบยูนิต ลิงค์ P11303
5. แบบแสดงข้อมูลผู้ถือหน่วยลงทุน (บุคคลธรรมดา) G12300
6. แบบสอบถามเพื่อประเมินความเสี่ยง (วัตถุประสงค์ในการลงทุนและข้อจำกัดในการลงทุน)
    G12801

7. แบบฟอร์มการชำระเงินผ่านธนาคาร (ยูนิต ลิงค์) G12400
8. หนังสือแจ้งความจำนงชำระค่าเบี้ยประกันภัยผ่านบัตรเครดิต แบบยูนิต ลิงค์
    (สำหรับการชำระเบี้ยประกันภัยเฉพาะครั้งนี้เท่านั้น) G12600

9. หนังสือแจ้งความจำนงชำระเบี้ยฯ โดยหักบัตรเครดิตอัตโนมัติ G11900
10. เอกสารประกอบการเสนอขายกรมธรรม์ เอไอเอ ลิงค์ ชำระเบี้ยประกันภัยครั้งเดียว
     (ยูนิต ลิงค์) U30701

11. เอกสารประกอบการเสนอขายกรมธรรม์ เอไอเอ ลิงค์ ชำระเบี้ยประกันภัยรายงวด
     (ยูนิต ลิงค์) U30801

แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหม

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมขณะผู้เอาประกันยังมีชีวิตอยู่ (Living Claims Form)

1.  แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชยทั่วไป (AI-BB-CR-HB-HS)
2.  แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมอุบัติเหตุจากผู้บริหารหน่วย (Fast Track)
3. แบบฟอร์มการเรียกร้องผลประโยชน์การยกเว้นเบี้ยประกันภัย (WP)
      และทุพพลภาพโดยถาวรสิ้นเชิง (APWP)

4. แบบฟอร์มใบแสดงความเห็นของจักษุแพทย์ (Attending Ophthalmologist's
      Statement)

5. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชยโรคร้ายแรงแบบ 1910T(CIR)
      และโรคร้ายแรงต่อเนื่องแบบ 1921T(ECIR) ส่วนที่ 1,

6. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชยโรคร้ายแรงแบบ 1910T(CIR)
และโรคร้ายแรงต่อเนื่องแบบ 1921T(ECIR) ส่วนที่ 3

6.1 [ECIR-1, CIR-1] First Heart Attack โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายครั้งแรกจากการขาดเลือด
6.2 [ECIR-2, CIR-2] Stroke ความบกพร่องทางระบบประสาท อันเนื่องมาจากความผิดปกติ
    ของหลอดเลือดสมอง

6.3 [ECIR-3, CIR-3, (CIR-4)] Coronary Artery Surgery (Other Serious Coronary Artery Disease)
    การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ

6.4 [ECIR-4, CIR-5] Pulmonary Hypertension ความดันหลอดเลือดแดงปอดสูง
6.5 [ECIR-5, CIR-6] Kidney Failure ไตวาย
6.6 [ECIR-6, CIR-7] Multiple Sclerosis โรคระบบประสาทมัลติเพิล สะคลีโรลิส
6.7 [ECIR-7, CIR-8] Paralysis อัมพาต
6.8 [ECIR-8, CIR-9] Poliomyelitis โปลิโอ
6.9 [ECIR-9, CIR-10] Muscular Dystrophy โรคกล้ามเนื้อเสื่อม
6.10 [ECIR-10, CIR-11] Cancer มะเร็ง
6.11 [ECIR-11, CIR-12] Major Organ Transplant การปลูกถ่ายอวัยวะ
6.12 [ECIR-12, CIR-13] Fulminant Viral Hepatitis ไวรัสตับอักเสบชนิดรุนแรง
6.13 [ECIR-13] Aplastic Anemia โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต
6.14 [ECIR-14] Bacterial Meningitis โรคเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย
6.15 [ECIR-15] Blindness ตาบอด
6.16 [ECIR-16] Benign Brain Tumor เนื้องอกในสมอง ชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง
6.17 [ECIR-17] Burn แผลจากไฟไหม้น้ำร้อนลวก
6.18 [ECIR-18] Cardiomyopathy โรคกล้ามเนื้อหัวใจ
6.19 [ECIR-19] Cerebral Aneurysm requiring Brain Surgery การผ่าตัดสมองอันเนื่อง
      มาจากโรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง

6.20 [ECIR-20] Coma การสลบหรือหมดความรู้สึก
6.21 [ECIR-21] Elephantiasis โรคเท้าช้าง
6.22 [ECIR-22] Viral Encephalitis สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส
6.23 [ECIR-23] End Stage Lung Disease โรคปอดระยะสุดท้าย
6.24 [ECIR-24] Heart Valve Replacement Surgery การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ
6.25 [ECIR-25] Liver Failure ตับวาย
6.26 [ECIR-26] Loss of Speech การสูญเสียความสามารถในการพูด
6.27 [ECIR-27] Major Head Injury การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง
6.28 [ECIR-28] Motor Neurone Disease โรคเซลล์ประสาทยนต์
6.29 [ECIR-29] Surgery to Aorta การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่ Aorta
6.30 [ECIR-30] Systemic Lupus Erythematosus โรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดซิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมาโตซูส
6.31 [ECIR-31] Persistent Vegetative State or Apallic Syndrome
6.32 [ECIR-32] Brachial Plexus Injury การฉีกขาดหลายรากของข่ายประสาท Brachial
6.33 [ECIR-33] Severe Rheumatoid Arthritis ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง
6.34 [ECIR-34] Necrotizing Fasciitis or Gangrene โรคเนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อและเป็นเนื้อตาย
6.35 [ECIR-35] Chronic Relapsing Pancreatitis ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง
6.36 [ECIR-36] Severe Ulcerative Colitis or Cronh's Disease โรคลำไส้อักเสบที่เป็นแผล
6.37 [ECIR-42] Parkinson's Disease โรคระบบประสาทพาร์กินสัน
6.38 [ECIR-43] Loss of Independent Living การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ
6.39 [ECIR-44] Total and Permanent Disability การทุพพลภาพทั้งหมดอย่างถาวร

2. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมมรณกรรม (Death Claims Form)

1. ใบนำส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมมรณกรรมประกันชีวิต / อุบัติเหตุส่วนบุคคล /ประกันกลุ่ม / ประกันสินเชื่อ
2. คำแนะนำสำหรับหลักฐานที่ต้องนำส่งเพื่อประกอบการพิจารณาสินไหมมรณกรรม
3. แบบเรียกร้องสินไหมมรณกรรม
4. รายงานประกอบการพิจารณาสินไหมมรณกรรม
5. รายงานแพทย์ (Physician's Statement)

3. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมประกันกลุ่ม

1. แบบฟอร์มการรักษาพยาบาลผู้ป่วยใน / ผู้ป่วยนอก / อุบัติเหตุฉุกเฉิน / ชดเชยรายวัน
2. แบบฟอร์มค่ารักษาทันตกรรม
3. แบบเรียกร้องสินไหมมรณกรรม
4. ใบนำส่งสินไหมมรณกรรม
5. ใบรายงานแพทย์

4. หนังสือมอบอำนาจ/ หนังสือแสดงความยินยอม (Authorization)

1. หนังสือมอบอำนาจเพื่อขอรับประวัติการรักษา
2. หนังสือแสดงความยินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผยประวัติการรักษา โดยผู้เอาประกันภัย
3. หนังสือแสดงความยินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผยประวัติการรักษา โดยผู้รับผลประโยชน์

5. แบบฟอร์มการขอใบเสร็จรับเงิน/ประวัติการรักษา/เอกสารทางการแพทย์คืน

6. จดหมายการเปิดบัญชีเงินฝากประจำเพื่อรองรับโครงการ Agency Security Fund
    (ประเภท 36 เดือน)

 

------------------------------------------------------------------------------------------------

ประกันภัยกลุ่ม

1. แบบฟอร์มการบริการฝ่ายขายประกันภัยกลุ่ม

1.1 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่ม 5 up
1.2 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่ม 20 up
1.3 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่ม 50 up
1.4 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่ม Hotel Package
1.5 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่ม GPA Con
1.6 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่ม Luck up/ Student
1.7 ใบคำเอาประกันภัยกลุ่มสำหรับสมาชิกและคู่สมรส
1.8 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่ม (ฉบับย่อ) สำหรับสมาชิกผู้เอาประกันภัย (GSE)
1.9 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่ม (ฉบับย่อ) สำหรับคู่สมรส (GSE)
1.10 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่มสำหรับสมาชิกผู้เอาประกันภัย (GLV)
1.11 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่มสำหรับคู่สมรส (GLV)

2. แบบฟอร์มการบริการสำหรับเจ้าหน้าที่ (Admin)

2.1 แบบฟอร์มการเพิ่มสมาชิก / คู่สมรส
2.2 แบบฟอร์มการยกเลิกสมาชิก / คู่สมรส
2.3 ใบคำขอเปลี่ยนแปลง
2.4 ใบสมัครขอเอาประกันภัยสำหรับพนักงาน
2.5 ใบสมัครขอเอาประกันภัยสำหรับคู่สมรส
2.6 คำร้องขอเวนคืนมูลค่าเงินสดของกรมธรรม์ประกันภัยกลุ่ม
2.7 หนังสือแจ้งความจำนงขอรับเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรฒ์ประกันภัยกลุ่มผ่านบัญชีธนาคาร
2.8 รายงานนำส่งเบี้ยประกันภัยแบบสะสมทรัพย์ (กง 1)
2.9 รายงานนำส่งเบี้ยประกันภัยแบบสมัครใจ (กง 2)

 

ค้นหาที่ตั้งสำนักงานตัวแทนใกล้คุณ ...

คลิกที่นี่

AIA Insurance Adviser

ติดต่อเอไอเอ

AIA Call Center 1581
จันทร์ – เสาร์ (8:00-20:00 น.)
ต้องการข้อมูล และเสนอแนะเพิ่มเติม คลิกที่นี่
ตรวจสอบข้อมูลกรมธรรม์ผ่านระบบข้อมูลลูกค้า คลิกที่นี่
th.customer@aia.com