1. Copayment คืออะไร

การมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแต่ละครั้ง โดยมีการกำหนดสัดส่วนแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบตั้งแต่ต้นโดยระบุเป็นเงื่อนไขว่า ทุกครั้งที่มีการเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ทางผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาตามเปอร์เซ็นต์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์จากค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง ภายหลังหักจำนวนความรับผิดส่วนแรก (ถ้ามี)

2. Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม คืออะไร

Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมจะอยู่ในสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพที่สมัครตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยจะบังคับใช้กับผู้เอาประกันภัยที่เข้าเงื่อนไขตามที่ระบุในกรมธรรม์เท่านั้น และจะถูกทบทวนใหม่ทุกรอบปีกรมธรรม์ตามประสบการณ์การเคลมของผู้เอาประกันภัย และต่อมาหากการเรียกร้องผลประโยชน์หรืออัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยปรับลดลงจากหลักเกณฑ์ดังกล่าว บริษัทจะพิจารณาปรับลดอัตราค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) และมีโอกาสปรับลดอัตราค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) เป็นร้อยละ 0 ให้กับผู้เอาประกันภัย

ทั้งนี้ ในสัญญาประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ทุกแบบระบุให้บริษัทประกันต้องต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ แต่บริษัทจะสงวนสิทธิไม่ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมได้ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่แถลงสาระสำคัญตามความจริง หรือเคลมโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ หรือเคลมค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริงตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ

อย่างไรก็ตาม บริษัทมีสิทธิ์ที่จะเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ได้ ในกรณีที่เข้าหลักเกณฑ์ที่ระบุไว้ในสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ ดังต่อไปนี้

3. Simple Diseases คืออะไร

4. โรคร้ายแรง 50 โรค ได้แก่โรคอะไรบ้าง

5. การผ่าตัดใหญ่ (Major Surgery) หมายถึงอะไร

5.1 การผ่าตัดใหญ่ หมายถึง การผ่าตัดที่ผ่านผนังหรือช่องโพรงของร่างกาย ซึ่งจำเป็นต้องใช้ ยาสลบแบบทั่วไป (General Anesthesia) หรือการใช้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน (Regional Anesthesia) เช่น บล็อคหลัง บล็อคแขน บล็อคขา

5.2 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) หมายถึง การผ่าตัดใหญ่ หรือการทำหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่หรือการใช้เครื่องมือบำบัดรักษาพิเศษที่สามารถทดแทนการผ่าตัดใหญ่ได้ โดยไม่ต้องมีการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล

6. หลักเกณฑ์การมีค่าใช้จ่ายร่วม Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม คืออะไร

6.1 หลักเกณฑ์

6.2 การนับจำนวนครั้งมีหลักเกณฑ์การนับอย่างไร

• นับแต่ละครั้งตามจำนวนครั้งของการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD) ของโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล (admit 3 ครั้ง นับ 3 ครั้ง) 

• ไม่นับการรักษาโรคร้ายแรง 50 โรค และหรือการผ่าตัดใหญ่

• ไม่นับผลประโยชน์ผู้ป่วยนอกทั่วไป (OPD General) และผลประโยชน์เพิ่มเติมอื่นๆ เช่น ค่าตรวจสุขภาพทั่วไป ค่าฉีดวัคซีน และค่าตรวจรักษาทางทันตกรรม เป็นต้น ที่อยู่นอกเหนือจากผลประโยชน์ตามมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ (New Health Standard) (ถ้ามี) 

6.3 จำนวนเงินผลประโยชน์จากการเคลมมีหลักเกณฑ์การคำนวณอย่างไร

• คำนวณจากจำนวนการเคลมที่อนุมัติจ่ายจริงให้ผู้เอาประกันภัยและจ่ายตรงให้โรงพยาบาล  

• ไม่รวมรายการเคลมที่คงค้างการพิจารณา หรือยังไม่อนุมัติจ่าย ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์

• ไม่รวมจำนวนเงินที่ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง เช่น การใช้สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) หรือแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)  

6.4 เบี้ยประกันสุขภาพ หรือค่าการประกันภัยที่จะนำมาคำนวณหาอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (Claims Ratio)

• เบี้ยประกันภัยก่อนหักส่วนลดทุกชนิด เช่น ส่วนลดจากแคมเปญ หรือส่วนลดของเอไอเอ ไวทัลลิตี้ โดยรวมอัตราเบี้ยประกันภัยเพิ่มเนื่องจากสุขภาพ (Medical loading) (ถ้ามี)

• ค่าการประกันภัย (COR) โดยรวมอัตราค่าการประกันภัยเพิ่มเนื่องจากสุขภาพ (Medical loading) (ถ้ามี)

6.5 สูตรการคำนวณอัตราเรียกร้องสินไหมทดแทน (Claims Ratio) คือ

^{ทั้งนี้ เคลมที่ได้รับการอนุมัติและเบี้ยประกันภัยดังกล่าวที่นำมาคำนวณ จะต้องอยู่ในช่วงระยะเวลาเดียวกัน}

7. ผู้เอาประกันภัยจะทราบได้อย่างไรว่า สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพฉบับใดเข้าเงื่อนไข Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม

• 60 วันก่อนวันครบรอบปีกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัยจะได้รับจดหมาย หรือ eDocument (ตามช่องทางการติดต่อที่ลูกค้าได้เลือกไว้) หรือผู้เอาประกันภัยตรวจสอบได้ผ่านแอปพลิเคชัน AIA+

• เมื่อถึงวันครบรอบปีกรมธรรม์ รวมถึงกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงอัตราการมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)  ผู้เอาประกันภัยจะได้รับบันทึกสลักหลังระบุรายละเอียดที่เข้าเงื่อนไข หรือ eDocument (ตามช่องทางการติดต่อที่ลูกค้าได้เลือกไว้) หรือผู้เอาประกันภัยตรวจสอบได้ผ่านแอปพลิเคชัน AIA+ 

8. ตัวอย่างการคำนวณ

9. ในกรณีที่สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพเข้าหลักเกณฑ์ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม แล้วจะเป็นอย่างไร

9.1 Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมเป็นการพิจารณาและบังคับใช้แบบปีต่อปี 

9.2 เมื่อสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพเข้าเงื่อนไข Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมแล้ว ในรอบปีกรมธรรม์ถัดไปผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลทุกรายการที่ได้รับความคุ้มครองภายใต้ผลประโยชน์ตามมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ (New Health Standard) 

9.3 Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมจะกลายเป็น 0% เมื่อสถานการณ์การเคลมไม่เข้าหลักเกณฑ์ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม 

9.4 ตัวอย่าง การมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์ถัดไป กรณีผู้เอาประกันภัยเป็นผู้ป่วยใน 3 ครั้ง

ในปีกรมธรรม์นี้ จะมีเพียง 2 รายการ มีนำมาคำนวณ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม 

ดังนั้น ในปีกรมธรรม์ถัดไป สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพนี้จะไม่เข้าหลักเกณฑ์ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม

10. กรณีมีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพมากกว่า 1 ฉบับ

10.1 กรณีบุคคลใดมีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพมากกว่า 1 ฉบับ จะคำนวณเป็นรายสัญญา

10.2 กรณีผู้เอาประกันภัยของเอไอเอ มีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพที่มีวันเริ่มมีผลคุ้มครองก่อน 20 มีนาคม 2568 จะนำสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพนั้นมาจ่ายผลประโยชน์ก่อน โดยเริ่มจากสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบเหมาจ่ายก่อน จากนั้นจึงจะนำแบบจำกัดวงเงินมาจ่าย หากไม่พอจึงจะนำสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพที่มีวันเริ่มมีผลคุ้มครองหลัง 20 มีนาคม 2568 มาจ่าย โดยเริ่มจากสัญญาสุขภาพแบบเหมาจ่ายก่อน จากนั้นจึงจะนำแบบจำกัดวงเงินมาจ่าย

11. รายชื่อสัญญาเพิ่มเติมกลุ่มค่ารักษาพยาบาลที่เริ่มใช้ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม มีดังนี้

สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบ PPR

1.AIA H&S (new standard)
2.AIA H&S Extra (new standard)
3.AIA Health Saver
4.AIA Health Happy
5.AIA Health Happy Kids*
6.AIA Infinite Care (new standard)
7.AIA Infinite Care (new standard) (แบบมีความรับผิดส่วนแรก 100,000 บาท)
8.AIA Infinite Care (new standard) (แบบมีความรับผิดส่วนแรก 300,000 บาท)
9.AIA Health Plus

สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบ UDR

1.AIA H&S (new standard) – UDR (คุ้มครองถึงอายุ 85 ปี หรือ 99 ปี)
2.AIA H&S Extra (new standard) – UDR (คุ้มครองถึงอายุ 85 ปี หรือ 99 ปี)
3.AIA Health Saver – UDR (คุ้มครองถึงอายุ 85 ปี หรือ 99 ปี)
4.AIA Health Happy – UDR (คุ้มครองถึงอายุ 85 ปี หรือ 99 ปี)
5.AIA Health Happy Kids – UDR* (คุ้มครองถึงอายุ 85 ปี หรือ 99 ปี) 

^{หมายเหตุ
*AIA Health Happy Kids เป็นชื่อทางการตลาดของสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ เฮลธ์ แฮปปี้ 2024 สำหรับผู้เอาประกันภัยอายุตั้งแต่ 15 วัน – 10 ปี และ
AIA Health Happy Kids - UDR เป็นชื่อทางการตลาดของสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ เฮลธ์ แฮปปี้ 2024 – UDR สำหรับผู้เอาประกันภัยอายุตั้งแต่ 15 วัน – 10 ปี}

12. สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) หากเข้าหลักเกณฑ์ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม จะเป็นอย่างไร
ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาตามอัตรา 30% หรือ 50% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองตามรายละเอียดที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ภายหลังหักจำนวนความรับผิดส่วนแรก (Deductible)

13. ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลกรณีอุบัติเหตุ มีแนวปฏิบัติอย่างไร

ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลกรณีอุบัติเหตุมีแนวปฏิบัติ ดังนี้

1) กรณีเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD) จะนับจำนวนการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (IPD) และนำมาคำนวณ Claims Ratio

2) กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (OPD) และไม่เกี่ยวข้องกับการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD) เช่น การเคลมค่าสินไหมจากหมวดที่ 7 จะไม่นับจำนวนการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (IPD) และไม่นำมาคำนวณ Claims Ratio

3) กรณีผู้ป่วยนอก (OPD General) จะไม่นับจำนวนการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (IPD) และไม่นำมาคำนวณ Claims Ratio

14. กรณีผู้เอาประกันภัยถือสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพเดิม (ไม่มี copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม) แต่กรมธรรม์ขาดอายุ หากต้องการต่ออายุ ผู้เอาประกันภัยจะได้รับความคุ้มครองภายใต้สัญญาเพิ่มเติมตัวใด

- หากผู้เอาประกันภัยได้รับอนุมัติจากบริษัทให้ต่ออายุได้ บริษัทจะคุ้มครองต่อเนื่องภายใต้สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพตัวเดิม (ไม่มี copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม)  ทั้งนี้ เป็นไปตามกฎเกณฑ์และเงื่อนไขการต่ออายุของสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแต่ละแบบตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ และได้รับความยินยอมจากบริษัทให้ต่ออายุได้

15. กรณีที่อายุเปลี่ยนในขณะที่เข้าพักรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน (IPD) ในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล บริษัทจะใช้อายุใดในการพิจารณาหลักเกณฑ์ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม

บริษัทจะใช้อายุ ณ วันแรกของการเข้าพักรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน (IPD)

16. Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาล สำคัญอย่างไร

การนำ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม มาใช้จะช่วยปรับพฤติกรรมของผู้เอาประกันภัยที่เคลมบ่อยเกินความจำเป็น มีผลทำให้ค่าเฉลี่ยการเคลมของผู้เอาประกันภัยทั้งหมดในพอร์ตโฟลิโอมีค่าลดลงได้ ช่วยยืดอายุของเบี้ยประกันภัย หรือชะลอการปรับเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุได้

17. ประโยชน์ของ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม คืออะไร

ประโยชน์ คือ จะทำให้ผู้เอาประกันภัยที่เคยเคลมบ่อยเกินความจำเป็นนั้นตระหนักรู้และระมัดระวังขึ้น และทำให้ค่าเฉลี่ยการเคลมของพอร์ตโฟลิโอลดลง ส่งผลให้คนที่เหลืออยู่ในพอร์ตที่เคลมสินไหมเท่าที่จำเป็นได้รับผลดีในภาพรวมไปด้วย