ดาวน์โหลดฟอร์ม

ไม่พบข้อมูลที่ค้นหา

1. แบบฟอร์มบริการ (Group Insurance Form)

1. เอกสารการให้ความยินยอมเปิดเผยข้อมูล (Data Privacy Consent Documents) 

1.1   ฉบับภาษาไทย 

1.2   English Version 

7. เอกสารสำหรับประกันภัยกลุ่ม_Luck Up

1. ฉบับภาษาไทย

2. English version

แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมประกันสุขภาพ (Health Insurance Claim Form)

1.แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมประกันสุขภาพ กรณีผู้ป่วยใน (ประกันสุขภาพรายบุคคลและรายกลุ่ม) - Inpatient Claim Form

2. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมประกันสุขภาพ กรณีผู้ป่วยนอก และทันตกรรม (ประกันสุขภาพรายบุคคลและรายกลุ่ม) - Outpatient and Dental Claim Form

แบบฟอร์มการเรียกร้องผลประโยชน์การยกเว้นเบี้ยประกันภัย (WP) และทุพพลภาพโดยถาวรสิ้นเชิง (APWP)

แบบฟอร์มการเรียกร้องผลประโยชน์สูญเสียอวัยวะ (Dismemberment Claims Form)

แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมมรณกรรม (Death Claims Form)

แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชยโรคร้ายแรง (Critical Illness Claim Form)

1.1  โรคมะเร็งระยะไม่ลุกลาม (Non-invasive Cancer or Carcinoma In Situ)

1.2  การผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองออก (Surgical Removal of Pituitary Tumor)

1.3  โรคมะเร็งระยะลุกลาม (Invasive Cancer)

1.4  เนื้องอกในสมองชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง (Benign Brain Tumor)

2.1  โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รักษาด้วยการสวนหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease Requiring Angioplasty)

2.2  การผ่าตัดลอกเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardiectomy)

2.3  การรักษาโรคลิ้นหัวใจด้วยการสวนหลอดเลือด (Less Invasive Treatments of Heart Valve Disease)

2.4  การรักษาหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าด้วยวิธีใส่สายสวนทางหลอดเลือด หรือภาวะการโป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าที่ระดับอกหรือหน้าท้อง

2.5  การใส่เครื่องกรองลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำใหญ่ (Vena-Cava Filter Placement)

2.6  กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด (Acute Heart Attack)

2.7  การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ (Coronary Artery By-Pass Surgury)

2.8  โรคกล้ามเนื้อหัวใจ (Cardiomyopathy)

2.9  การผ่าตัดลิ้นหัวใจโดยวิธีการเปิดหัวใจ (Open Heart Surgery for the Heart Valve)

2.10 การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า (Surgery to Aorta)

2.11 โรคแรงดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงแบบปฐมภูมิ (Primary Pulmonary Arterial Hypertension)

2.12 โรคหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้อรังขั้นรุนแรง_โรคปอดระยะสุดท้าย (Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease_End-Stage Lung Disease)

2.13 โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต (Aplastic Anaemia)

3.1  โรคหลอดเลือดสมองที่ต้องได้รับการผ่าตัดลอกหลอดเลือดแดงคาโรติด (Stroke Requiring Carotid Endarterectomy Surgery) 

3.2  โรคหลอดเลือดสมองที่ต้องได้รับการรักษาโดยวิธีการใส่สายสวนเส้นเลือดแดงบริเวณคอ (Stroke Treatment by Carotid Angioplasty and Stent Placement)

3.3  โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ต้องได้รับการรักษาโดยการใช้ขดลวดผ่านทางสายสวนหลอดเลือด (Cerebral Aneurysm Treatment by Endovascular Coiling)

3.4  การผ่าตัดฝังท่อระบายในโพรงสมอง (Cerebral Shunt Insertion)

3.5  โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน (Stroke)

3.6  โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด (Cerebral Aneurysm Requiring Brain Surgery)

3.7  ภาวะโคม่า (Coma)

3.8  โรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ (Alzheimer’s Disease)

3.9  โรคเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial Menigitis)

3.10 สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส (Viral Encephalitis)

3.11 โรคพาร์กินสัน (Parkinson’s Disease)

3.12 โรคระบบประสาทมัลติเพิลสะเคลอโรสิส (Multiple Sclerosis)

3.13 โรคของเซลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor Neuron Disease)

3.14 ภาวะอะแพลลิก (Apallic Syndrome_Vegetative State)

3.15 อัมพาตของกล้ามเนื้อแขนหรือขา (Paralysis)

3.16 โรคโปลิโอ (Poliomyelitis)

3.17 โรคกล้ามเนื้อเสื่อม (Muscular Dystrophy)

4.1  การผ่าตัดตับออกหนึ่งกลีบ (Surgical Removal of One Lobe of Liver)

4.2  การผ่าตัดไตออกข้างหนึ่ง (Surgical Removal of One Kidney)

4.3  การผ่าตัดปอด (Surgical Removal of One Lung)

4.4  ตับวาย (Chronic Liver Disease _End-Stage Liver Disease_Liver Failure)

4.5  ไตวายเรื้อรัง (Chronic Kidney Failure)

4.6  โรคลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง (Severe Ulcerative Colitis or Crohn’s Disease)

4.7  การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะหรือปลูกถ่ายไขกระดูก (Major Organs Transplantation or Bone Marrow Transplantation)

4.8  โรคไวรัสตับอักเสบชนิดรุนแรง (Fulminant Viral Hepatitis)

4.9  ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง (Chronic Relapsing Pancreatitis)

4.10 โรคซิสเต็มมิค ลูปุส อิริเธมาโตซูส (Systemic Lupus Erythematosus (SLE) 

4.11 ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง (Severe Rheumatoid Arthritis)

5.1  แผลไหม้ชนิดรุนแรงน้อย (Less Severe Burns)

5.2  การผ่าตัดเลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุ (Surgery of Subdural Haematoma due to Accident)

5.3  การสูญเสียแขนหรือขาหนึ่งข้างหรือตาหนึ่งข้าง (Loss of One Limb or One Eye Sight)

5.4  โรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา (Diabetic retinopathy)

5.5  แผลไหม้ฉกรรจ์ (Major Burns)

5.6  การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง (Major Head Trauma)

5.7  การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ (Loss of Independent Living)

5.8  การทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (Total and Permanent Disability - TPD)

5.9  ตาบอด (Blindness)

5.10 การฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน (Multiple Root Avulsions of Brachial Plexus)

5.11 การสูญเสียความสามารถในการพูด (Loss of Speech)

5.12 โรคเนื้อเยื่ออักเสบติดเชื้อและเป็นเนื้อตาย (Necrotising Fasciitis or Gangrene)

5.13 โรคเท้าช้าง (Elephantiasis)

6.1  โรคไข้รูมาติกที่ทำให้หัวใจผิดปกติ (Rheumatic Fever with Heart Involvement)

6.2  โรคคาวาซากิที่ทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนของหัวใจ (Kawasaki Disease with Heart Complications)

6.3  โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (Type I Diabetes)

6.4  โรคน้ำในไขสันหลังคั่งในโพรงสมองและต้องใส่ท่อระบาย (Hydrocephalus requiring a Cerebral or Extracranial Drainage Shunt)

แบบฟอร์มอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องสินไหม

1. หนังสือมอบอำนาจเพื่อขอรับประวัติการรักษา

2. แบบฟอร์มการขอใบเสร็จรับเงิน/ประวัติการรักษา/เอกสารทางการแพทย์คืน