บริการการเรียกร้องสินไหมผู้ป่วยนอกผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาของเอไอเอ

เพื่อเป็นการอำนวยความสะดวกให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่มีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพรายบุคคลซึ่งมีความคุ้มครองการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ตั้งแต่วันที่ 30 เมษายน 2564 เป็นต้นไป ผู้เอาประกันภัยสามารถใช้บริการเรียกร้องสินไหมค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกตามสิทธิความคุ้มครองที่ซื้อไว้ โดยไม่ต้องสำรองจ่าย (OPD Cashless) ได้ หลังจากสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพรายบุคคล มีผลคุ้มครองไม่น้อยกว่า 30 วัน นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม หรือหากมีการต่ออายุ (Reinstatement) ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย ณ โรงพยาบาลคู่สัญญาที่เข้าร่วมโครงการ OPD Cashless ทั่วประเทศ

เงื่อนไขการใช้บริการการเรียกร้องสินไหมผู้ป่วยนอกผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาของเอไอเอ (OPD CASHLESS CLAIMS) มีดังนี้

ไม่สามารถใช้บริการ OPD CASHLESS ได้ในกรณีไหนบ้าง?

1.กรณีรักษาด้วยโรคร้ายแรง หรือโรคเรื้อรัง ในขณะที่สัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลมีความคุ้มครองน้อยกว่า 2 ปีนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม หรือหากมีการต่ออายุ (Reinstatement) ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย

2.กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคหรือการบาดเจ็บที่เป็นมาก่อนทำประกัน หรือ โรคที่เกิดขึ้นภายใน 30 วันหรือ120 วัน สำหรับโรคที่กำหนดในระยะเวลาไม่คุ้มครอง (Waiting Period) ในแต่ละสัญญา หรือโรคที่เป็นข้อยกเว้นความคุ้มครองตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์หรือสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาล

3.กรณีที่จำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลหรือรวบรวมเอกสารเพิ่มเติมอื่นๆ หรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน

4.การตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงและเกิดขึ้นภายใน 30 วันก่อนการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ผู้เอาประกันภัยต้องส่งเรียกร้องสินไหมผ่านบริษัทโดยตรง (Xray-Lab before admit)

5.กรณีระบบไม่สามารถให้บริการได้ในช่วงที่รับบริการทางการแพทย์ หรือเป็นข้อจำกัดทางกฎหมาย ผู้เอาประกันภัยต้องส่งเรียกร้องสินไหมผ่านบริษัทโดยตรง

1. สามารถใช้บริการ OPD Cashless หลังจากสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลเริ่มมีผลความคุ้มครอง กี่วัน?

บริการเรียกร้องสินไหมทั้งการเข้ารับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอกโดยไม่ต้องสำรองจ่าย (OPD Cashless) และการเข้ารับการรักษา

พยาบาลเป็นผู้ป่วยในโดยไม่ต้องสำรองจ่าย (IPD Cashless หรือ Fax claims) สามารถใช้บริการเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาได้หลังจากสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพรายบุคคลเริ่มมีผลคุ้มครองไม่น้อยกว่า 30 วัน นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือหากมีการต่ออายุ(Reinstatement) ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย

2. การใช้บริการ OPD Cashless กับ โรงพยาบาลต้องใช้เอกสารอะไร?

ผู้เอาประกันภัยแสดง บัตรประจำตัวประชาชน หรือ บัตรสิทธิพิเศษของเอไอเอ เพื่อตรวจสอบสิทธิความคุ้มครอง ได้ที่ โรงพยาบาลคู่สัญญาที่เข้าร่วมโครงการ OPD Cashless ทั่วประเทศไทย

·       กรณีผู้เอาประกันภัยเป็นเด็กและยังไม่มีบัตรประชาชน แสดงบัตรสิทธิพิเศษที่เอไอเอออกให้ หรือ สูติบัตร เพื่อตรวจสอบสิทธิความคุ้มครอง

·       กรณีผู้เอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ ให้แสดงหนังสือเดินทาง (Passport)

3. บริการ OPD Cashless มีเวลาเปิด-ปิด หรือไม่?

ขอบเขตเวลาการให้บริการ OPD Cashless ขึ้นกับเวลาการให้บริการผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลคู่สัญญานั้นๆ โดยสามารถสอบถามโดยตรงได้ที่รพ. คู่สัญญาที่เข้ารับการรักษาพยาบาลและประสงค์ใช้บริการนี้

4. หลังจากใช้บริการ OPD Cashless กรณีอุบัติเหตุแล้ว มีสัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์อันพึงได้รับเนื่องจากอุบัติเหตุ (AI) จะได้รับความคุ้มครองทันที หรือต้องส่งเรียกร้องสินไหมโดยตรงกับบริษัท?

การเรียกร้องสินไหมสัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์อันพึงได้รับเนื่องจากอุบัติเหตุ (AI) ผู้เอาประกันภัยต้องส่งเรียกร้องสินไหมผ่านบริษัทโดยตรง ทั้งนี้ บริษัทกำลังพัฒนาระบบเพื่อให้สามารถเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาได้ และจะแจ้งให้ทราบอีกครั้ง

5. ไม่สามารถใช้บริการ OPD Cashless ได้กรณีใดบ้าง?

ไม่สามารถใช้บริการ OPD Cashless ได้ในกรณีดังต่อไปนี้

5.1)    กรณีรักษาด้วยโรคร้ายแรง หรือโรคเรื้อรัง ในขณะที่สัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลมีความคุ้มครองน้อยกว่า 2 ปีนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม หรือหากมีการต่ออายุ(Reinstatement) ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย

5.2)    กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคหรือการบาดเจ็บที่เป็นมาก่อนทำประกัน หรือ โรคที่เกิดขึ้นภายใน 30 วันหรือ120 วัน สำหรับโรคที่กำหนดในระยะเวลาไม่คุ้มครอง(Waiting Period)ในแต่ละสัญญา หรือโรคที่เป็นข้อยกเว้นความคุ้มครองตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์หรือสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาล

5.3)    กรณีที่จำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลหรือรวบรวมเอกสารเพิ่มเติมอื่นๆ หรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน

5.4)    การตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงและเกิดขึ้นภายใน 30 วันก่อนการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ผู้เอาประกันภัยต้องส่งเรียกร้องสินไหมผ่านบริษัทโดยตรง

5.5)    กรณีระบบไม่สามารถให้บริการได้ในช่วงที่รับบริการทางการแพทย์ หรือเป็นข้อจำกัดทางกฎหมาย ผู้เอาประกันภัยต้องส่งเรียกร้องสินไหมผ่านบริษัทโดยตรง

ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอกที่นอกเหนือจากที่ระบุตามตารางของประกาศฉบับนี้ ผู้เอาประกันภัยต้องส่งเรียกร้องสินไหมผ่านบริษัทโดยตรง

6. กรณีไม่สามารถใช้บริการ OPD Cashless ได้ สามารถเรียกร้องสินไหมกับบริษัทโดยตรงได้หรือไม่?

สามารถส่งเรียกร้องสินไหมโดยตรงกับบริษัท ดาวน์โหลดเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมได้ที่นี่  โดยสามารถส่งผ่านตัวแทน หรือส่งเอกสารทางไปรษณีย์ถึงบริษัทได้โดยตรงตามที่อยู่ด้านล่าง

ฝ่ายสินไหมประกันสุขภาพบริษัท เอไอเอ จำกัด
อาคาร เอไอเอ ทาวเวอร์ 2 เลขที่ 181 ถนนสุรวงศ์ เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500

หากมีข้อสงสัย?

เรียนรู้เพิ่มเติมหากมีข้อสงสัยสำหรับการเคลมได้ในหน้า FAQ

Recommendation Prompt
Recommendation Prompt