เพื่อเป็นการอำนวยความสะดวกให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่มีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพรายบุคคลซึ่งมีความคุ้มครองการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ตั้งแต่วันที่ 30 เมษายน 2564 เป็นต้นไป ผู้เอาประกันภัยสามารถใช้บริการเรียกร้องสินไหมค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกตามสิทธิความคุ้มครองที่ซื้อไว้ โดยไม่ต้องสำรองจ่าย (OPD Cashless) ได้ หลังจากสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพรายบุคคล มีผลคุ้มครองไม่น้อยกว่า 30 วัน นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม หรือหากมีการต่ออายุ (Reinstatement) ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย ณ โรงพยาบาลคู่สัญญาที่เข้าร่วมโครงการ OPD Cashless ทั่วประเทศ
เงื่อนไขการใช้บริการการเรียกร้องสินไหมผู้ป่วยนอกผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาของเอไอเอ (OPD CASHLESS CLAIMS) มีดังนี้
1. สามารถใช้บริการเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาได้หลังจากสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพรายบุคคลเริ่มมีผลคุ้มครองไม่น้อยกว่า 30 วันนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม หรือหากมีการต่ออายุ (Reinstatement) ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย
2. สำหรับผู้เอาประกันภัยที่มีผลประโยชน์เพิ่มเติมสุขภาพรายบุคคล ซึ่งมีความคุ้มครอง ดังนี้
2.1 การรักษาผู้ป่วยนอกสำหรับโรคทั่วไป (OPD general)
2.2 การรักษาผู้ป่วยนอกในช่วง 30 วันหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (OPD follow up)
2.3 การรักษาผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมง (E&O)
2.4 การรักษาผู้ป่วยนอกกรณีรักษาโรคไตวายเรื้อรังโดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด (OPD Hemodialysis)
2.5 การรักษาผู้ป่วยนอกกรณีรักษา โรคเนื้องอกหรือมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา (OPD Radiation)
2.6 การรักษาผู้ป่วยนอกกรณีค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็งโดยเคมีบำบัด (OPD Chemotherapy)
2.7 ผลประโยชน์พิเศษของสัญญาเพิ่มเติม AIA infinite Care แผน 120 ล้าน:
การตรวจสุขภาพทั่วไป: การตรวจสุขภาพทั่วไปต้องเกิดขึ้นภายหลังระยะเวลาหนึ่งปีนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม
การตรวจรักษาทางทันตกรรม: การรักษาต้องเกิดขึ้นภายหลัง 180 วันนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม
- การขูดหินปูนและการทำความสะอาดฟัน
- การอุดฟันและการบูรณะฟัน
- การตรวจรักษาฟัน
- การเอกซเรย์ฟัน
- การรักษารากฟัน
- การทำสะพานฟันและการครอบฟัน
- การรักษาโรคเหงือก
· ผลประโยชน์การฉีดวัคซีน: การฉีดวัคซีนต้องเกิดขึ้นภายหลัง 180 วันนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม
· ผลประโยชน์ค่ารักษาสำหรับกายภาพบำบัด: ค่ารักษาสำหรับกายภาพบำบัดและกิจกรรมบำบัด (ทั้งแผน 60 ล้าน และแผน 120 ล้าน)
2.8 การตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยนอกที่เกี่ยวข้องโดยตรงและเกิดขึ้นภายใน 30 วันหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในที่เคยได้รับความคุ้มครองมาแล้ว (Xray-Lab after admit)
2.9 การรักษาผู้ป่วยนอกค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในที่เคยได้รับความคุ้มครองมาแล้ว (OPD PT after admit)
3. สามารถใช้บริการนี้ได้ผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาที่เข้าร่วมโครงการ OPD Cashless หรือสอบถามโดยตรงที่โรงพยาบาลคู่สัญญาซึ่งท่านประสงค์ใช้บริการ
4. บริษัทจะแจ้งผลการพิจารณาผ่านระบบ Smart claim โดยผู้เอาประกันภัยต้องลงนามรับทราบผลการพิจารณา
5. ผู้เอาประกันภัยเป็นผู้รับผิดชอบส่วนเกินสิทธิผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาล(ถ้ามี) กับโรงพยาบาล
ไม่สามารถใช้บริการ OPD CASHLESS ได้ในกรณีไหนบ้าง?
1.กรณีรักษาด้วยโรคร้ายแรง หรือโรคเรื้อรัง ในขณะที่สัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลมีความคุ้มครองน้อยกว่า 2 ปีนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม หรือหากมีการต่ออายุ (Reinstatement) ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย
2.กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคหรือการบาดเจ็บที่เป็นมาก่อนทำประกัน หรือ โรคที่เกิดขึ้นภายใน 30 วันหรือ120 วัน สำหรับโรคที่กำหนดในระยะเวลาไม่คุ้มครอง (Waiting Period) ในแต่ละสัญญา หรือโรคที่เป็นข้อยกเว้นความคุ้มครองตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์หรือสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาล
3.กรณีที่จำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลหรือรวบรวมเอกสารเพิ่มเติมอื่นๆ หรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน
4.การตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงและเกิดขึ้นภายใน 30 วันก่อนการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ผู้เอาประกันภัยต้องส่งเรียกร้องสินไหมผ่านบริษัทโดยตรง (Xray-Lab before admit)
5.กรณีระบบไม่สามารถให้บริการได้ในช่วงที่รับบริการทางการแพทย์ หรือเป็นข้อจำกัดทางกฎหมาย ผู้เอาประกันภัยต้องส่งเรียกร้องสินไหมผ่านบริษัทโดยตรง
1. สามารถใช้บริการ OPD Cashless หลังจากสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลเริ่มมีผลความคุ้มครอง กี่วัน?
บริการเรียกร้องสินไหมทั้งการเข้ารับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอกโดยไม่ต้องสำรองจ่าย (OPD Cashless) และการเข้ารับการรักษา
พยาบาลเป็นผู้ป่วยในโดยไม่ต้องสำรองจ่าย (IPD Cashless หรือ Fax claims) สามารถใช้บริการเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาได้หลังจากสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพรายบุคคลเริ่มมีผลคุ้มครองไม่น้อยกว่า 30 วัน นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือหากมีการต่ออายุ(Reinstatement) ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย
2. การใช้บริการ OPD Cashless กับ โรงพยาบาลต้องใช้เอกสารอะไร?
ผู้เอาประกันภัยแสดง บัตรประจำตัวประชาชน หรือ บัตรสิทธิพิเศษของเอไอเอ เพื่อตรวจสอบสิทธิความคุ้มครอง ได้ที่ โรงพยาบาลคู่สัญญาที่เข้าร่วมโครงการ OPD Cashless ทั่วประเทศไทย
· กรณีผู้เอาประกันภัยเป็นเด็กและยังไม่มีบัตรประชาชน แสดงบัตรสิทธิพิเศษที่เอไอเอออกให้ หรือ สูติบัตร เพื่อตรวจสอบสิทธิความคุ้มครอง
· กรณีผู้เอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ ให้แสดงหนังสือเดินทาง (Passport)
3. บริการ OPD Cashless มีเวลาเปิด-ปิด หรือไม่?
ขอบเขตเวลาการให้บริการ OPD Cashless ขึ้นกับเวลาการให้บริการผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลคู่สัญญานั้นๆ โดยสามารถสอบถามโดยตรงได้ที่รพ. คู่สัญญาที่เข้ารับการรักษาพยาบาลและประสงค์ใช้บริการนี้
4. หลังจากใช้บริการ OPD Cashless กรณีอุบัติเหตุแล้ว มีสัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์อันพึงได้รับเนื่องจากอุบัติเหตุ (AI) จะได้รับความคุ้มครองทันที หรือต้องส่งเรียกร้องสินไหมโดยตรงกับบริษัท?
การเรียกร้องสินไหมสัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์อันพึงได้รับเนื่องจากอุบัติเหตุ (AI) ผู้เอาประกันภัยต้องส่งเรียกร้องสินไหมผ่านบริษัทโดยตรง ทั้งนี้ บริษัทกำลังพัฒนาระบบเพื่อให้สามารถเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาได้ และจะแจ้งให้ทราบอีกครั้ง
5. ไม่สามารถใช้บริการ OPD Cashless ได้กรณีใดบ้าง?
ไม่สามารถใช้บริการ OPD Cashless ได้ในกรณีดังต่อไปนี้
5.1) กรณีรักษาด้วยโรคร้ายแรง หรือโรคเรื้อรัง ในขณะที่สัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลมีความคุ้มครองน้อยกว่า 2 ปีนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติม หรือหากมีการต่ออายุ(Reinstatement) ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย
5.2) กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคหรือการบาดเจ็บที่เป็นมาก่อนทำประกัน หรือ โรคที่เกิดขึ้นภายใน 30 วันหรือ120 วัน สำหรับโรคที่กำหนดในระยะเวลาไม่คุ้มครอง(Waiting Period)ในแต่ละสัญญา หรือโรคที่เป็นข้อยกเว้นความคุ้มครองตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์หรือสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาล
5.3) กรณีที่จำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลหรือรวบรวมเอกสารเพิ่มเติมอื่นๆ หรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน
5.4) การตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงและเกิดขึ้นภายใน 30 วันก่อนการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ผู้เอาประกันภัยต้องส่งเรียกร้องสินไหมผ่านบริษัทโดยตรง
5.5) กรณีระบบไม่สามารถให้บริการได้ในช่วงที่รับบริการทางการแพทย์ หรือเป็นข้อจำกัดทางกฎหมาย ผู้เอาประกันภัยต้องส่งเรียกร้องสินไหมผ่านบริษัทโดยตรง
ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอกที่นอกเหนือจากที่ระบุตามตารางของประกาศฉบับนี้ ผู้เอาประกันภัยต้องส่งเรียกร้องสินไหมผ่านบริษัทโดยตรง
6. กรณีไม่สามารถใช้บริการ OPD Cashless ได้ สามารถเรียกร้องสินไหมกับบริษัทโดยตรงได้หรือไม่?
สามารถส่งเรียกร้องสินไหมโดยตรงกับบริษัท ดาวน์โหลดเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมได้ที่นี่ โดยสามารถส่งผ่านตัวแทน หรือส่งเอกสารทางไปรษณีย์ถึงบริษัทได้โดยตรงตามที่อยู่ด้านล่าง
ฝ่ายสินไหมประกันสุขภาพบริษัท เอไอเอ จำกัด
อาคาร เอไอเอ ทาวเวอร์ 2 เลขที่ 181 ถนนสุรวงศ์ เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
