ดาวน์โหลดฟอร์ม

แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหม

1.แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมขณะผู้เอาประกันยังมีชีวิตอยู่ (Living Claims Form)

รายการเอกสารที่ใช้ประกอบการเรียกร้องสินไหมทดแทนขณะผู้เอาประกันยังมีชีวิตอยู่

1. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชยทั่วไป (AI-BB-CR-HB-HS-PA)

2. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมอุบัติเหตุจากผู้บริหารหน่วย (Fast Track)

3. แบบฟอร์มการเรียกร้องผลประโยชน์การยกเว้นเบี้ยประกันภัย (WP) และทุพพลภาพโดยถาวรสิ้นเชิง (APWP)

4. แบบฟอร์มใบแสดงความเห็นของจักษุแพทย์ (Attending Ophthalmologist's Statement)

5. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชยโรคร้ายแรง

6. แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชยโรคร้ายแรง (แยกรายละเอียดตามชนิดโรค)

6.1 [ECIR-1, CIR-1] First Heart Attack โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายครั้งแรกจากการขาดเลือด

6.2 [ECIR-2, CIR-2] Stroke ความบกพร่องทางระบบประสาท อันเนื่องมาจากความผิดปกติของหลอดเลือดสมอง

6.3 [ECIR-3, CIR-3, (CIR-4)] Coronary Artery Surgery (Other Serious Coronary Artery Disease) การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ

6.4 [ECIR-4, CIR-5] Pulmonary Hypertension ความดันหลอดเลือดแดงปอดสูง

6.5 [ECIR-5, CIR-6] Kidney Failure ไตวาย

6.6 [ECIR-6, CIR-7] Multiple Sclerosis โรคระบบประสาทมัลติเพิล สะคลีโรลิส

6.7 [ECIR-7, CIR-8] Paralysis อัมพาต

6.8 [ECIR-8, CIR-9] Poliomyelitis โปลิโอ

6.9 [ECIR-9, CIR-10] Muscular Dystrophy โรคกล้ามเนื้อเสื่อม

6.10 [ECIR-10, CIR-11] Cancer มะเร็ง

6.11 [ECIR-11, CIR-12] Major Organ Transplant การปลูกถ่ายอวัยวะ

6.12 [ECIR-12, CIR-13] Fulminant Viral Hepatitis ไวรัสตับอักเสบชนิดรุนแรง

6.13 [ECIR-13] Aplastic Anemia โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต

6.14 [ECIR-14] Bacterial Meningitis โรคเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย

6.15 [ECIR-15] Blindness ตาบอด

6.16 [ECIR-16] Benign Brain Tumor เนื้องอกในสมอง ชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง

6.17 [ECIR-17] Burn แผลจากไฟไหม้น้ำร้อนลวก

6.18 [ECIR-18] Cardiomyopathy โรคกล้ามเนื้อหัวใจ

6.19 [ECIR-19] Cerebral Aneurysm requiring Brain Surgery การผ่าตัดสมองอันเนื่อง มาจากโรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง

6.20 [ECIR-20] Coma การสลบหรือหมดความรู้สึก

6.21 [ECIR-21] Elephantiasis โรคเท้าช้าง

6.22 [ECIR-22] Viral Encephalitis สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส

6.23 [ECIR-23] End Stage Lung Disease โรคปอดระยะสุดท้าย

6.24 [ECIR-24] Heart Valve Replacement Surgery การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ

6.25 [ECIR-25] Liver Failure ตับวาย

6.26 [ECIR-26] Loss of Speech การสูญเสียความสามารถในการพูด

6.27 [ECIR-27] Major Head Injury การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง

6.28 [ECIR-28] Motor Neurone Disease โรคเซลล์ประสาทยนต์

6.29 [ECIR-29] Surgery to Aorta การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่ Aorta

6.30 [ECIR-30] Systemic Lupus Erythematosus โรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดซิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมาโตซูส

6.31 [ECIR-31] Persistent Vegetative State or Apallic Syndrome

6.32 [ECIR-32] Brachial Plexus Injury การฉีกขาดหลายรากของข่ายประสาท Brachial

6.33 [ECIR-33] Severe Rheumatoid Arthritis ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง

6.34 [ECIR-34] Necrotizing Fasciitis or Gangrene โรคเนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อและเป็นเนื้อตาย

6.35 [ECIR-35] Chronic Relapsing Pancreatitis ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง

6.36 [ECIR-36] Severe Ulcerative Colitis or Cronh's Disease โรคลำไส้อักเสบที่เป็นแผล

6.37 [ECIR-41] Alzheimer’s Disease โรคสมองเสื่อม

6.38 [ECIR-42] Parkinson's Disease โรคระบบประสาทพาร์กินสัน

6.39 [ECIR-43] Loss of Independent Living การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ

6.40 [ECIR-44] Total and Permanent Disability การทุพพลภาพทั้งหมดอย่างถาวร

2.แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมมรณกรรม (Death Claims Form)

รายการเอกสารที่ใช้ประกอบการเรียกร้องสินไหมมรณกรรมของผู้เอาประกันภัย/ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย

1. ใบนำส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมมรณกรรมประกันชีวิต / อุบัติเหตุส่วนบุคคล /ประกันกลุ่ม / ประกันสินเชื่อ

2. คำแนะนำสำหรับหลักฐานที่ต้องนำส่งเพื่อประกอบการพิจารณาสินไหมมรณกรรม

3. แบบเรียกร้องสินไหมมรณกรรม

4. รายงานประกอบการพิจารณาสินไหมมรณกรรม

5. รายงานแพทย์ (Physician's Statement)

3.แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมประกันกลุ่ม

1. แบบฟอร์มการรักษาพยาบาลผู้ป่วยใน / ผู้ป่วยนอก / อุบัติเหตุฉุกเฉิน / ชดเชยรายวัน

2. แบบฟอร์มค่ารักษาทันตกรรม

3. แบบเรียกร้องสินไหมมรณกรรม

4. ใบนำส่งสินไหมมรณกรรม

5. ใบรายงานแพทย์

4.หนังสือมอบอำนาจ/ หนังสือแสดงความยินยอม (Authorization)

1. หนังสือมอบอำนาจเพื่อขอรับประวัติการรักษา

2. หนังสือแสดงความยินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผยประวัติการรักษา โดยผู้เอาประกันภัย

3. หนังสือแสดงความยินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผยประวัติการรักษา โดยผู้รับผลประโยชน์

5.แบบฟอร์มการขอใบเสร็จรับเงิน/ประวัติการรักษา/เอกสารทางการแพทย์คืน

แบบฟอร์มสำหรับโครงการ Agency Security Fund

1. จดหมายการเปิดบัญชีเงินฝากประจำเพื่อรองรับโครงการ Agency Security Fund (ประเภท 36 เดือน)

2. เอกสารการเบิกคืนเงินค้ำประกัน (Security Funds)

ประกันภัยกลุ่ม

1. แบบฟอร์มการบริการ

1. ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่มสำหรับสมาชิกและคู่สมรส ภาคบังคับ

2. ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่มสำหรับสมาชิกและคู่สมรส ภาคสมัครใจ

3. ใบคำขอเปลี่ยนแปลง

4. ใบสมัครขอเอาประกันภัยสำหรับคู่สมรส

5. คำร้องขอเวนคืนมูลค่าเงินสดของกรมธรรม์ประกันภัยกลุ่ม

6. ใบสมัครขอเอาประกันภัยสำหรับพนักงาน (ไม่แถลงสุขภาพ)

7. หนังสือแจ้งความจำนงขอรับเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยกลุ่มผ่านบัญชีธนาคาร

8. รายงานนำส่งเบี้ยประกันภัยแบบสะสมทรัพย์ (กง 1)

9. รายงานนำส่งเบี้ยประกันภัยแบบสมัครใจ (กง 2)

10. แบบฟอร์มแจ้งความประสงค์การใช้สิทธิยกเว้นภาษีเงินได้ สำหรับเบี้ยประกันสุขภาพกรมธรรม์ประกันภัยกลุ่ม

11. แบบฟอร์มแจ้งยกเลิกความประสงค์การใช้สิทธิยกเว้นภาษีเงินได้ สำหรับเบี้ยประกันสุขภาพกรมธรรม์ประกันภัยกลุ่ม

ผลิตภัณฑ์

ประกันชีวิตเพื่อความคุ้มครอง

ประกันชีวิตแบบยูนิต ลิงค์

ประกันชีวิตเพื่อลูกค้าสินทรัพย์สูง

ประกันชีวิตเพื่อการสะสมทรัพย์

สัญญาเพิ่มเติมกลุ่มโรคร้ายแรง

สัญญาเพิ่มเติมกลุ่มค่ารักษาพยาบาล

สัญญาเพิ่มเติมกลุ่มอุบัติเหตุ

ประกันชีวิตแบบบำนาญ

ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล

กองทุนสำรองเลี้ยงชีพ

การประกันภัยกลุ่ม

ประกันสินเชื่อ

ประกันสำหรับพนักงาน/ข้าราชการ

ช่องทางผ่านธนาคาร

เอไอเอ ไวทัลลิตี้

ดูแลชีวิตรอบด้าน

โรควิถีชีวิต... ภัยร้ายที่อาจใกล้ตัวกว่าที่คิด

เตรียมพร้อมรับมือกับค่ารักษาพยาบาลในอนาคต

เคล็ด(ไม่)ลับเกษียณให้เปี่ยมสุข

การเงินมั่นคง ใครก็อยากได้

6 วิธีง่ายๆ เพื่อสุขภาพการเงินที่ดี

เงินที่เตรียมไว้สำหรับเกษียณเพียงพอแล้วหรือ?

สร้างอนาคตให้ลูกรัก

ดูแลพ่อแม่สูงอายุ

เกี่ยวกับเอไอเอ

สื่อประชาสัมพันธ์

ข้อมูลทางการเงิน

ร่วมงานกับเอไอเอ

คำมั่นสัญญาของเอไอเอ ประเทศไทย

คณะกรรมการบริหาร เอไอเอ

บริการลูกค้า

ติดต่อเรา

ประกาศจากเอไอเอ

เรียกร้องสินไหม

ชำระเบี้ยประกัน

ปัญหาสุขภาพ

ข้อมูลเอไอเอ ยูนิต ลิงค์

AIA iService

คำถามพบบ่อย

ดาวน์โหลดฟอร์ม

เข้าสู่ระบบเอไอเอ

ลงชื่อเข้าใช้งาน

สำหรับลูกค้า

สำหรับพันธมิตรทางธุรกิจ

สำหรับตัวแทนประกันชีวิต

สำหรับลูกค้าใหม่

Provident Fund Balance Enquiry

เอไอเอ คอลเซ็นเตอร์ 1581

สอบถามหรือแนะนำบริการ

สอบถาม หรือแนะนำบริการ

ดาวน์โหลดฟอร์ม

แบบฟอร์มบริการผู้ถือกรมธรรม์ประกันชีวิต

แบบฟอร์มบริการผู้ถือกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุ

แบบฟอร์ม ยูนิต ลิงค์

แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหม

แบบฟอร์มสำหรับโครงการ Agency Security Fund

ประกันภัยกลุ่ม