* สามารถดูตารางผลประโยชน์เพิ่มเติมได้จากโบรชัวร์​

1 ได้รับการวินิจฉัยโรคร้ายแรงและยืนยันจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญว่าป่วยเป็นโรคร้ายแรง 1 ใน 62 โรคครั้งแรก ตามคำนิยามของโรคร้ายแรงที่ได้รับความคุ้มครองภายใต้ AIA Health CI Hero​

2 คำนวณจากเบี้ยประกันภัยรายปี 6,600 บาท แบบ Balanced แผน 2 ล้านบาท ผู้เอาประกันเพศชาย อายุ 26-30 ปี​

3 สำหรับอัตราไวทัลลิตี้ โบนัส ของปีกรมธรรม์นั้นๆ จะขึ้นอยู่กับสถานะของผู้เอาประกันภัยของโครงการซึ่งมีอายุตั้งแต่ 16 ปีขึ้นไป ทั้งนี้จะมีอัตราไม่ต่ำกว่า 0% และสูงสุดไม่เกินกว่า 15% ของเบี้ยมาตรฐานสำหรับสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันที่ผู้เอาประกันภัยได้ชำระมาแล้ว กรณีเข้าเงื่อนไข ตามที่ระบุไว้ในบันทึกสลักหลัง บริษัทสงวนสิทธิ์ในการปรับอัตราไวทัลลิตี้ โบนัสในรอบปีกรมธรรม์​

4 ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง รวมกับค่าห้อง ICU จำนวนวันสูงสุดไม่เกิน 365 วัน​

5 ค่าห้องผู้ป่วยวิกฤต (ICU) จะจ่ายค่าห้อง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ให้ตามจำนวนที่จ่ายจริง สูงสุดไม่เกิน 365 วัน ทั้งนี้ รวมผลประโยชน์ในหมวดที่ 1 – 13 ต้องไม่เกินผลประโยชน์สูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์​

6  จำกัดปริมาณไม่เกิน 14 วัน

7 เบี้ยประกันภัยสุขภาพ (ถ้ามี) เฉพาะส่วนที่เข้าเงื่อนไขสามารถหักลดหย่อนภาษีเงินได้บุคคลธรรมดาตามหลักเกณฑ์ที่กรมสรรพากรกำหนด​

บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ สำหรับ

1)การป่วยใดๆ รวมถึงการป่วยด้วยโรคร้ายแรงหรือความผิดปกติซึ่งแพทย์ยืนยันและมีหลักฐานชัดเจนว่าเกี่ยวข้องกับโรคร้ายแรงที่ได้รับความคุ้มครองภายใต้สัญญาเพิ่มเติมนี้ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 60 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง หรือ​

2)การป่วยดังต่อไปนี้ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง​

• ไส้เลื่อนทุกชนิด​
• ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก​
• การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์​
• เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่​

ทั้งนี้ ข้อ 1) และข้อ 2) ในกรณีที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ บริษัทจะไม่คุ้มครองเฉพาะในส่วนของผลประโยชน์ที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น บริษัทจะไม่นำเงื่อนไขระยะเวลาที่ไม่คุ้มครองนี้มาใช้ หากผู้เอาประกันภัยได้รับการบาดเจ็บ หรือต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉินที่ไม่ได้เกิดจากภาวะสืบเนื่องจากโรคต่าง ๆ ที่เป็นมาก่อนเอาประกันภัย​

1. ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด หรือระบบการสร้างอวัยวะของร่างกายไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติในการพัฒนาการของร่างกาย​

2. การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ​

3. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมันหรือการคุมกำเนิด​

1.  สัญญาเพิ่มเติม AIA Health CI Hero มีรูปแบบและแผนความคุ้มครองอะไรบ้าง​

ตอบ มีให้เลือก 2 รูปแบบ ได้แก่ แบบ Begin และแบบ Balanced ​

โดยแต่ละแบบมี 3 แผนให้เลือกคุ้มครองสูงสุด 2 ล้านบาท / 6 ล้านบาท / 12 ล้านบาทต่อปีกรมธรรม์

2. ความแตกต่างระหว่าง แบบ Begin และแบบ Balanced แตกต่างกันอย่างไร?​

แตกต่างกันในส่วนของอัตราค่าใช้จ่ายร่วม โดยมีรายละเอียดดังนี้​

สำหรับแบบ Begin จะแบ่งเป็น ​

- โรงพยาบาลในสิทธิ (AIA Smart Network) จะมีค่าใช้จ่ายร่วม 10% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง สูงสุดไม่เกิน 10,000 บาท​

- โรงพยาบาลนอกสิทธิ  (Out Network Hospital) จะมีค่าใช้จ่ายร่วม 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง สูงสุดไม่เกิน 90,000 บาท ​

สำหรับแบบ Balanced  แบ่งเป็น​

โรงพยาบาลในสิทธิ (AIA Smart Network) ไม่มีค่าใช้จ่ายร่วม​

โรงพยาบาลนอกสิทธิ  (Out Network Hospital) จะมีค่าใช้จ่ายร่วม 20% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง สูงสุดไม่เกิน 60,000 บาท​

หมายเหตุ: บริษัทจะพิจารณาค่าใช้จ่ายร่วม ดังนี้ สำหรับผลประโยชน์หมวดที่ 1 - 6, 8 และ 12 ค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองพิจารณาต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง และสำหรับผลประโยชน์หมวดที่ 7, 9 - 11 และ 13 ค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองพิจารณาต่อการรักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกแต่ละครั้ง

3. สัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาล AIA Health CI Hero ทำงานอย่างไร​

ตอบ AIA Health CI Hero จะจ่ายผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลจาก 2 กรณี​

กรณีที่ 1: ได้รับการวินิจฉัยโรคร้ายแรงและยืนยันจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญว่าป่วยเป็นโรคร้ายแรง 1 ใน 62 โรคครั้งแรก ​

ตามคำนิยามของโรคร้ายแรงที่ได้รับความคุ้มครองภายใต้ AIA Health CI Hero​

กรณีที่ 2: ได้รับการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย นับตั้งแต่วันครบรอบปีกรมธรรม์ภายหลังผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 81 ปีบริบูรณ์ ​

เมื่อผู้เอาประกันภัย เข้าเงื่อนไขกรณีใดกรณีหนึ่ง สัญญาเพิ่มเติม AIA Health CI Hero จะให้ความคุ้มครองเหมือนประกันสุขภาพทั่วไป ​

โดยบริษัทจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามจริงตามที่ระบุในตารางผลประโยชน์

4. ระยะเวลาการคงอยู่ต่อเนื่อง (Condition Persistence Period) หมายถึงอะไร?​

​ตอบ ระยะเวลาการคงอยู่ต่อเนื่องของโรคนับตั้งแต่วันที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยโรคร้ายแรงและยืนยันจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญว่าป่วยเป็นโรคร้ายแรง ตามคำนิยามของโรคร้ายแรงที่ได้รับความคุ้มครอง โดยอาการหรือการเจ็บป่วยดังกล่าวต้องปรากฏและคงอยู่ต่อเนื่องจนครบระยะเวลาที่กำหนดสำหรับโรคร้ายแรงนั้น ๆ ซึ่งสามารถยืนยันโดยหลักฐานทางการแพทย์ 

5. หากผู้เอาประกันภัยมีสัญญาเพิ่มเติม AIA Health CI Hero และเข้าเงื่อนไข Copayment ในปีต่ออายุ ผู้เอาประกันภัยจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายร่วมในอัตราเท่าใด​

ตอบ ผู้เอาประกันภัยจะรับผิดชอบเฉพาะอัตราค่าใช้จ่ายร่วมตามหลักเกณฑ์ Copayment ที่ระบุในเงื่อนไขการต่ออายุของสัญญาเพิ่มเติม​

เพียงอย่างเดียว โดยบริษัทจะไม่นำอัตราที่ระบุในตารางผลประโยชน์มาคำนวณ

6. ในอนาคต อัตราเบี้ยประกันของ AIA Health CI Hero สามารถปรับเปลี่ยนจากอัตราเบี้ยประกันภัยที่แสดงในตารางเบี้ยปัจจุบันได้หรือไม่ ​

ตอบ ได้ เนื่องจากสัญญาเพิ่มเติมเป็นสัญญาประกันภัยที่มีระยะเวลาเอาประกันภัย 1 ปี ซึ่งอาจต่ออายุได้ บริษัทอาจปรับเบี้ยประกันภัย ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย อันเนื่องมาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น อายุ ชั้นอาชีพ ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยพิจารณาแยกตามพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) เป็นต้น โดยต้องได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ​

ทั้งนี้ เบี้ยประกันภัยที่แสดงในปัจจุบันได้รวมปัจจัยต่างๆ เช่น อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์และประสบการณ์การจ่ายสินไหมแล้ว ซึ่งช่วยลดโอกาสในการปรับเบี้ยในปีต่ออายุในอนาคต​

7. การต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลบังคับ (Reinstatement) มีรายละเอียดและเงื่อนไขเป็นอย่างไร ​

ตอบ ​กรณีที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์ว่าป่วยเป็นโรคร้ายแรง (62 โรคร้ายแรง) ตามเงื่อนไขในสัญญาเพิ่มเติม AIA Health CI Hero แล้ว ​

- บริษัทจะไม่ยินยอมให้ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม​

กรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่เคยได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์ว่าป่วยเป็นโรคร้ายแรง (62 โรคร้ายแรง) ตามเงื่อนไขในสัญญาเพิ่มเติม AIA Health CI Hero​

- หากสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลบังคับจากการไม่ชำระเบี้ยฯ ในระยะเวลาผ่อนผัน ผู้เอาประกันภัยอาจขอต่ออายุสัญญาให้กลับมามีผลบังคับ ภายใน 90 วันนับจากวันครบชำระเบี้ยฯ โดยความยินยอมของบริษัท บริษัทจะคุ้มครองต่อเนื่อง โดยจะไม่นำเรื่องสภาพที่เป็นมาก่อนทำประกัน (Pre-existing Condition) หรือ ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) มาเริ่มนับใหม่​

8. ผู้เอาประกันภัยสามารถนำส่วนของค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)  ไปเคลมกับสวัสดิการหรือประกันเล่มอื่นได้หรือไม่

ตอบ ได้ หลังจากที่บริษัทอนุมัติค่าสินไหมทดแทน บริษัทจะคืนใบเสร็จต้นฉบับที่รับรองยอดเงินที่จ่ายไป พร้อมรายละเอียดการจ่ายเพื่อให้​

ผู้เอาประกันภัยไปเรียกร้องส่วนที่ขาด (รวมถึงส่วนของค่าใช้จ่ายร่วม) จากสวัสดิการ หรือผู้รับประกันภัยรายอื่น ทั้งนี้ ไม่เกินค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง ​

9. การส่งหลักฐานในการเรียกร้องสินไหม สามารถทำได้อย่างไรบ้าง​

ตอบ การส่งหลักฐานการเรียกร้อง​

ผู้เอาประกันภัย หรือตัวแทนผู้เอาประกันภัยต้องส่งหลักฐานการรักษาพยาบาลที่จำเป็นต่อการพิจารณา ภายใน 90 วัน นับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาล ใบเสร็จรับเงินที่แสดงรายการค่าใช้จ่ายต้องเป็นใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ และบริษัทจะคืนต้นฉบับใบเสร็จที่รับรองยอดเงินที่จ่ายไป เพื่อให้ผู้เอาประกันภัยไปเรียกร้องส่วนที่ขาดจากผู้รับประกันภัยรายอื่น แต่หากผู้เอาประกันภัยได้รับการชดใช้จากสวัสดิการของรัฐหรือสวัสดิการอื่นใดมาแล้ว อนุโลมให้ผู้เอาประกันภัยส่งสำเนาใบเสร็จที่มีการรับรองยอดเงินที่จ่ายจากสวัสดิการของรัฐ หรือหน่วยงานอื่น เพื่อเรียกร้องส่วนที่ขาดจากบริษัทได้​

การไม่ส่งหลักฐานภายในระยะเวลาดังกล่าวไม่ทำให้สิทธิในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นได้ว่ามีเหตุอันสมควรที่ไม่สามารถส่งหลักฐานดังกล่าวได้ภายในระยะเวลาที่กำหนด แต่ได้ส่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทำได้แล้ว​

10. ผู้เอาประกันภัยจะทราบรายชื่อโรงพยาบาลใน AIA Smart Network ได้อย่างไร​

ตอบ ผู้เอาประกันภัยสามารถตรวจสอบรายชื่อโรงพยาบาล AIA Smart Network ได้ ผ่านเว็บไซต์ https://www.aia.co.th/th/health-wellness/aia-smart-network หรือแอปพลิเคชัน AIA+ ทั้งนี้ บริษัทสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลง ยกเลิก แก้ไข รายชื่อสถานพยาบาลใน AIA Smart Network รวมถึงรายละเอียดหรือเงื่อนไขต่าง ๆ โดยแจ้งให้ทราบล่วงหน้าผ่านช่องทางสื่อสารของบริษัท ​

​​​​​​